Oftalmologia pediatrica e strabismo

Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva. I danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.
Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall’ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la convergenza, l’accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori, ma distingue la luce dal buio. Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico. Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo. Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu. A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari, quindi scompare l’eventuale strabismo, ed è attratto da oggetti di piccole dimensioni. A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza stereoscopica).
Tra uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l’accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza. A due anni raggiunge i dieci decimi di acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.

0-1 mese	Presta attenzione alla luce; limitata capacità di fissazione.
1-2 mesi	Segue oggetti e luci in movimento; presta attenzione a stimoli nuovi e complessi.
2-3 mesi.	Matura la capacità di convergenza, di fissazione e di focalizzazione.
3-4 mesi.	Movimenti oculari più lineari ed aumento dell'acuità visiva; osserva e manipola oggetti
4-5 mesi.	Sposta lo sguardo dagli oggetti alle parti del corpo; tenta di raggiungere e spostarsi verso gli oggetti; riconosce visi e oggetti familiari.
5-6 mesi	Raggiunge e afferra gli oggetti.
6-7 mesi	Movimenti oculari completi e coordinati; sposta lo sguardo da un oggetto all'altro.
7-8 mesi.	Manipola gli oggetti guardandoli.
9-10 mesi.	Manipola gli oggetti guardandoli.
11-18 mesi.	Tutte le funzioni visive giungono a maturazione.
18- 24 mesi.	Appaia oggetti, imita azioni.
24-30 mesi.	Appaia colori e forme; esplora visivamente oggetti distanti.
30- 36 mesi.	Appaia forme geometriche; disegna rudimentali cerchi.
36-48 mesi	Buona percezione della profondità; riconosce molte forme.

Una riduzione visiva o un'alterata formazione delle immagini sulla retina può provocare alterazioni anatomiche e funzionali delle strutture nervose deputate alla visione che, con il tempo, possono diventare irreversibili. L'individuazione precoce di un deficit visivo è, dunque, importante non solo per determinarne la causa, ma anche per rieducare efficacemente la funzione visiva. I genitori, avendo la possibilità di osservare quotidianamente il bambino, sono in grado di fornire al medico oculista preziose informazioni, utili nel delineare una diagnosi. E' importante, ad esempio, osservare le interazioni di tipo visivo tra il bambino e la madre, come la risposta al sorriso o l'apertura della bocca alla vista del biberon. Inoltre, i genitori possono effettuare semplici test casalinghi, utilizzando oggetti familiari al bambino (penne luminose, bamboline, ecc.), e riconoscere così le diverse funzioni dell'apparato visivo.
Ecco qualche semplice test da eseguire abitualmente.
Risposta pupillare. Dirigendo una piccola luce sull'occhio del bambino da una distanza di 30 cm è possibile osservare se la pupilla si restringe, si dilata o se resta invariata.
Deviazione degli occhi. Dirigendo una luce sugli occhi del bambino si può osservare se questa si riflette nei medesimi punti in entrambi gli occhi. Se in un occhio la luce si riflette in un punto diverso rispetto all'altro occhio, si ha una deviazione.
E' bene, comunque, proiettare la luce in diversi punti dell'occhio, variando la distanza.
Dominanza oculare. Mentre si dirige un oggetto da una distanza di 30 cm verso l'occhio del bambino, coprire alternativamente ogni occhio e osservare se il bambino manifesta alcuni cambiamenti di comportamento.

Preferenza di campo visivo. Presentare al bambino due oggetti identici; collocarli, quindi, simultaneamente a destra e a sinistra rispetto al campo visivo del piccolo e registrare se il bambino risponde agli oggetti presentati in entrambi i campi o se mostra preferenza per uno soltanto.
Abilità nel seguire un oggetto. Presentare un oggetto o una luce entro il campo visivo del bambino, muovendo il giocattolo a destra, a sinistra, sopra, sotto e circolarmente. Osservare se il bambino localizza l'oggetto, se vi presta o no attenzione, quanto a lungo rie-sce a mantenere l'attenzione visiva, se compie il movimento con la testa, con gli occhi o con entrambi e se tale movimento è lineare o a scatti.
Abilità nel raggiungimento di luci e oggetti. Porre luci, giocattoli o altri oggetti interessanti (tappi, palline, ecc.) per il bambino a vari livelli e direzioni rispetto alla sua posizione e osservare se si gira verso gli oggetti, se li guarda, se cerca di spingerli o di raggiungerli.

Generalmente viene effettuata una prima visita a tutti neonati con particolare riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso, prima che vengano dimessi dai reparti di maternità. Un ulteriore controllo specialistico viene effettuato a tutti i bambini tra i 6 e i 9 mesi in occasione della vaccino-profilassi antipoliomelitica. In seguito, i controlli sono demandati all’iniziativa di pediatri e genitori.
Lo sviluppo del sistema visivo impone una visita tra il secondo e il terzo anno di età, all’ingresso nella Scuola Materna, che deve mirare alla ricerca di eventuali vizi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, sindromi oculari, nistagmo) e dell’ambliopia. La tempestività diagnostica è fondamentale poiché in questa fascia d’età il sistema visivo appare ancora molto “plastico” e pertanto in grado di recuperare eventuali difetti.
E’ consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori notino particolari comportamenti del bambino quali: lo strizzare gli occhi quando guarda lontano; la chiusura di un occhio quando guarda la luce; l’inclinazione o la rotazione della testa; fastidio per la luce intensa o sfregamento frequente degli occhi; arrossamento; lacrimazione.
Nei casi in cui si accerti un vizio di refrazione e si provveda alla sua correzione con occhiali, questi devono essere portati sempre, nonostante la giovane età: una mancata correzione del difetto visivo, infatti, può causare un’ambliopia (non corretto sviluppo della capacità visiva di un occhio) non più correggibile con il passare degli anni.

La visita oculistica
E’ possibile effettuare una visita oculistica a qualsiasi età, anche a pochi giorni di vita. Avvalendosi di tecniche più o meno sofisticate il medico oculista è in grado di individuare tutti i problemi oculari dell’infanzia.

Per ambliopia si intende una diminuzione dell’acuità visiva in un occhio che non presenta alcuna modificazione strutturale clinicamente evidenziabile in grado di spiegare tale perdita di funzione.
A causa del diverso sviluppo tra i due occhi, nella fase di formazione dell’apparato visivo, il bambino comincia ad utilizzarne uno solo; il mancato esercizio dell’occhio più debole accentua la differenza tra i due e può portare all'ipovisione di quello meno sviluppato.
Se l’ambliopia riguarda entrambi gli occhi è facile, per il genitore, accorgersene poiché il bambino mostra chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non tende le mani verso gli oggetti, non impara a camminare.
Se, invece, l’ambliopia interessa un solo occhio è più difficile rilevare il difetto, poiché il bambino mostra di vedere bene con entrambi gli occhi: impara anche a camminare, tutt’al più cade facilmente in quanto, senza la visione binoculare, non acquisisce la percezione della profondità.
Le cause che generalmente determinano l’ambliopia possono essere classificate in tre categorie: strabismo, anisometropia ovvero differenza nei difetti di refrazione tra i due occhi (ad esempio, uno miope e l’altro ipermetrope) e deprivazione, quando cioè lo stimolo luminoso non riesce ad arrivare alla retina (cataratta congenita, ptosi palpebrale).
“L’occhio pigro” è un difetto visivo molto diffuso tra i bambini che però, secorrettamente affrontato e non sottovalutato, può essere felicemente risolto nella quasi totalità dei casi.
La terapia consiste nell’occlusione dell’occhio sano, nell’utilizzo di lenti correttive e di varie forme di stimolazione che favoriscono il recupero visivo dell’occhio ambliope. L’intervento correttivo deve però avvenire in età pediatrica: se l’ambliopia viene diagnosticata oltre i sei anni di età, diventa quasi del tutto inguaribile.

Alcuni bambini possono presentare, alla nascita, un abbassamento anomalo di una o di entrambe le palpebre superiori, condizione definita ptosi congenita: uno dei muscoli elevatori è sostituito da tessuto fibroso, in proporzione all’entità della ptosi, e la palpebra superiore non si rilascia normalmente nello sguardo in basso. Anche nelle forme più gravi, la rima palpebrale superiore non si abbassa di molto al di sotto del margine inferiore della pupilla: se ciò avviene il difetto può avere origini neurologiche.
I bambini affetti da ptosi sollevano le sopracciglia con il muscolo frontale nel tentativo di elevare la palpebra; se una o entrambe le palpebre ptosiche coprono la parte superiore della pupilla il bambino solleva il mento per guardare davanti a sé. Questo problema diventa evidente quando il piccolo ha un buon controllo del capo, di norma a 4-5 mesi di età.
Il trattamento è di tipo chirurgico e mira a ripristinare la posizione normale della palpebra superiore. Nei casi gravi, quando cioè la ptosi richiede una posizione di compensazione del mento per guardare avanti, l’intervento chirurgico dovrà essere effettuato entro il primo anno di età; nelle forme meno gravi l’operazione può essere rimandata di alcuni anni.

Nei bambini come negli adulti, l’infiammazione della congiuntiva può avere diverse origini.
La congiuntivite gonococcica è una grave forma di congiuntivite neonatale. L’infezione si estende rapidamente presentando abbondante secrezione purulenta e gonfiore della palpebra. Sebbene la congiuntivite non richiede, generalmente, un trattamento di emergenza, quella di origine gonococcica costituisce un’eccezione: il genococco è, infatti, in grado di penetrare rapidamente nella cornea e un ritardo nell’inizio del trattamento, anche di 24 o 48 ore, può dar luogo ad ulcerazione o perforazione corneale.
La congiuntivite neonatale da Chlamydia (oftalmoblenorrea o congiuntivite da inclusi) è causata dal batterio Chlamydia trachomatis, trasmesso durante il parto a seguito del contatto diretto della congiuntiva con le secrezioni della porzione cervicale dell’utero. Si manifesta nei neonati di 1-2 settimane presentandosi inizialmente come una congiuntivite acuta purulenta che evolve in congiuntivite papillare con quantità modeste di essudato. Indagini di laboratorio permettono di formulare la diagnosi.Il neonato può, inoltre, sviluppare una congiuntivite non specifica, generalmente causata da inoculazione, nella congiuntiva, di microrganismi batterici vaginali (Staphylococcus, Steptococcus ed altra flora vaginale) durante il parto.
La terapia delle diverse forme di congiuntivite è sempre basata sull’instillazione frequente di colliri antibiotici, possibilmente mirati sul batterio causa specifica della patologia; talvolta, nelle forme più gravi, è necessario associare una terapia generale con antibiotici.

Le più comuni cheratocongiuntiviti dell’età pediatrica sono quelle allergiche, caratterizzate da iperemia e lacrimazione. Il trattamento è sintomatico e consiste nell’uso di antistaminici e cortisonici, desensibilizzazione ed eliminazione dell’antigene. Le cheratomicosi sono molto rare e colpiscono i bambini esposti al frequente contatto con la terra o a microtraumatismi.
L’unica metodica di indagine è l’esame biomicroscopico della cornea, della congiuntiva e delle palpebre, in grado di evidenziare le alterazioni esistenti.

Il glaucoma infantile è un'affezione rara e può interessare uno o entrambi gli occhi. In più dell'80% di casi, i sintomi compaiono prima che il bambino abbia compiuto un anno di età; i più comuni sono: lacrimazione eccessiva, fotofobia (sensibilità alla luce), blefarospasmo (battito palpebrale frequente). L'esame oculistico rileva un offuscamento corneale secondario ad edema, una aumentata pressione intraoculare ed una escavazione della papilla del nervo ottico. Con il progredire della malattia, il diametro corneale aumenta (buftalmo) e la sclera assume una colorazione bluastra.
La terapia consiste, quando possibile, in trattamenti farmacologici, ma è spesso consigliato l'intervento chirurgico.

La cataratta è l'opacizzazione del cristallino, la lente naturale interna all'occhio. Quando un occhio è affetto da cataratta, il cristallino opaco arresta parzialmente il passaggio dei raggi luminosi che vengono deviati in più direzioni, impedendo così la normale focalizzazione sulla retina. Nei bambini la cataratta può essere di tipo traumatico o congenito; in quest'ultimo caso, la cataratta non ha generalmente un andamento progressivo. Se l'esordio avviene nella prima infanzia, si può manifestare un'ambliopia che costituisce la causa principale delle difficoltà visive ed il motivo del ricorso alle cure dello specialista. Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico.

La persistenza del vitreo iperplastico primitivo è la causa più comune di cataratta monolaterale nel neonato e nella prima infanzia. Nella crescita prenatale, il segmento posteriore dell'occhio è infarcito di rami dell'arteria ialoide proveniente dal nervo ottico (vitreo primario). Successivamente, questi vasi sanguigni scompaiono, per essere sostituiti dal vitreo secondario che a sua volta origina il vitreo trasparente e avascolare tipico di ogni persona vivente. Se alcuni vasi sanguigni permangono tipicamente l'arteria ialoide che porta dal disco ottico alla superficie posteriore del cristallino permane anche il vitreo primario. L'occhio con vitreo iperplastico primitivo persistente è di solito più piccolo del controlaterale normale.

Il coloboma dell’iride è la manifestazione esterna della mancata chiusura della fessura fetale. Può essere monolaterale o bilaterale, può presentarsi isolato, come manifestazione oculare o associato ad anomalie cardiache, dell’udito o del sistema nervoso centrale. Se limitato all’iride, consente una visione normale, mentre il coloboma della coroide (coloboma della retina), che interessa il nervo ottico o l’area della macula, limita notevolmente la capacità visiva.