La retinopatia diabetica

Il diabete è una malattia provocata dall’incapacità dell'organismo di utilizzare gli zuccheri in maniera corretta, per cui si ritrovano alte concentrazioni di glucosio nel sangue (iperglicemia).

L’iperglicemia danneggia i vasi sanguigni di tutto l’organismo e in particolar modo quelli di minor diametro, compresi i capillari della retina. Le complicanze oculari del diabete, dette appunto retinopatia diabetica, possono portare alla perdita parziale o anche totale della vista.

La microangiopatia diabetica è un’importante complicanza, che interessa i piccoli vasi di diversi organi e si può verificare, a lungo termine, nei soggetti affetti da diabete mellito con controllo non ottimale.
La retinopatia è l’aspetto più conosciuto della microangiopatia diabetica e costituisce un problema di notevole rilevanza: secondo alcuni dati, dopo circa 20 anni di malattia, un'alta percentuale di pazienti affetti da diabete mellito di I tipo (insulino-dipendente) e un certo numero di quelli con diabete mellito di II tipo (non-insulino-dipendente) hanno un qualche grado di retinopatia, portando il diabete mellito tra le principali cause dei disturbi della vista e della cecità legale nella società occidentale.
Infatti circa il 4% dei pazienti con diabete insorto prima dei 30 anni (I tipo) da un punto di vista legale sono ciechi e nel 90% di questi la cecità è attribuibile alla retinopatia diabetica. Allo stesso modo sono legalmente ciechi circa il 2% dei pazienti con diabete mellito insorto dopo i 30 anni (II tipo) e, in 1/3 dei casi, la cecità, anche qui, è attribuibile alla retinopatia diabetica. Si stima, inoltre, che la retinopatia diabetica sia la causa più frequente di nuovi casi di cecità negli adulti di età compresa tra 20 e 75 anni.
La prevalenza della retinopatia è strettamente correlata alla durata del diabete e con il grado di compenso metabolico.

L’edema si verifica quando dalle pareti alterate dei capillari trasuda del liquido. Questo fluido provoca un rigonfiamento della retina (edema) o l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri).
L’ischemia è il risultato dell’occlusione dei vasi capillari; la retina, ricevendo sangue in quantità insufficiente, non riesce a funzionare correttamente. Ciò favorisce il passaggio alla forma proliferante.

Naturalmente, con le terapie intensive oggi a disposizione, il rischio potrebbe ridursi notevolmente.
Per i motivi sopra descritti l’osservazione del fondo oculare è un momento essenziale nella visita del paziente con diabete mellito.
Lo studio del microcircolo può essere completato con lo studio morfologico del distretto congiuntivale e della plica ungueale.

Una retinopatia diabetica può essere presente pur non causando una diminuzione della vista, che si manifesta solo quando le alterazioni della retina coinvolgono la parte centrale (macula). Pertanto l’unico modo per scoprire alterazioni dei vasi retinici è quello di sottoporsi ad un esame del fondo dell’occhio.

La oftalmoscopia binoculare indiretta è una tecnica che permette di esplorare il 100% della superficie retinica e di identificare le aree che necessitano di una valutazione più approfondita.
L'oftalmoscopia indiretta consente una buona visualizzazione del fundus, anche se esistono gli svantaggi dello scarso ingrandimento e dell’immagine rovesciata.
Utilizzando l’oftalmoscopio diretto l’immagine appare diritta ed ingrandita, fatto comodo per l’osservatore, però il campo osservabile è ridotto rispetto a quello ottenuto con la tecnica precedente e la periferia della retina è mal esplorabile.

Aggiungere all'oftalmoscopia la fotografia a colori del fundus o retinografia è utile dal punto di vista clinico e per lo screening in quanto fornisce una documentazione permanente della retinopatia osservata alla oftalmoscopia; risulta pertanto essenziale quando si debbano fare confronti nel tempo delle condizioni fondo oculare e discutere degli effetti del trattamento. La retinografia viene eseguita tramite il retinografo.

Per la visualizzazione dei capillari retinici si utilizza un retinografo (fluorangiografo) e tramite l'utilizzo di una fotocamera digitalizzatrice si ottiene la digitalizzazione delle immagini, che in tempo reale vengono archiviate nella scheda PMCI inserita nel corpo della fotocamera digitalizzatrice collegata al retinografo. Successivamente le immagini scelte vengono trasferite nel disco rigido di un PC dedicato per essere elaborate. La digitalizzazione riveste grande importanza poiché consente di elaborare le immagini in modo di evidenziare con grande nitidezza le più piccole alterazioni della rete capillare. Inoltre è di grande vantaggio nei casi in cui la retinopatia necessita di documentazione in tempi molto brevi ai fini del trattamento LASER. Le moderne tecniche di trasferimento dei dati (modem, reti, ecc.), poi, consentono di osservare l'angiogramma in sedi diverse, da quella in cui l'esame è stato eseguito, in tempo reale.

La angiografia a fluorescenza sequenziale o fluoroangiografia, viene eseguita tramite iniezione endovenosa di un colorante - la fluoresceina sodica. Si tratta di una tecnica fotografica più sofisticata della precedente che presenta il vantaggio di evidenziare con precisione le alterazioni morfologiche e funzionali della rete capillare retinica nelle fasi iniziali della retinopatia.

Lo studio del microcircolo si avvale infine della videoangiografia. Questa tecnica viene utilizziata per la osservazione della caratteristiche di scorrimento del sangue capillare. Le riprese angiografiche sono effettuate con telecamera CCD e registrate su supporto magnetico professionale per essere riviste, digitalizzate ed elaborate in qualsiasi momento. Il procedimento di analisi consente di quantificare la circolazione capillare, di determinare la velocità di circolo all'interno dei vasi e di misurare il volume di flusso nei singoli capillari.

In alcuni laboratori esiste la possibilità di completare lo studio morfologico del microcircolo nel distretto congiuntivale e nella plica ungueale tramite capillaroscopia; anche in questo caso la documentazione può avvalersi della digitalizzazione delle immagini descritta per la retinografia.

Il miglior trattamento consiste nel prevenire lo sviluppo della retinopatia. Frequenti controlli della glicemia per evitarne gli sbalzi riducono molto il rischio a lungo termine di perdere la vista.
Se esistono problemi di alta pressione arteriosa o di elevate concentrazioni di grassi nel sangue, essi devono essere normalizzati.

Trattamento laser

E’ dimostrato che una diagnosi ed un trattamento precoci rappresentano la migliore protezione contro la perdita della vista.

Un precoce trattamento della retinopatia può rallentare o prevenirne la progressione.
Con la fotocoagulazione laser si può ridurre l’edema retinico maculare, migliorando in genere almeno parzialmente la vista. Il laser distrugge inoltre le aree ischemiche che stimolano la crescita di vasi anomali.

In caso di emorragie endoculari persistenti o distacco retinico trazionale è indicato l’intervento chirurgico di vitrectomia.
Al giorno d’oggi, solo una piccola percentuale (6%) di coloro che sviluppano una retinopatia soffre di gravi problemi visivi.

Nonostante che la retinopatia diabetica può danneggiare in maniera irreversibile la vista, questo non avviene immediatamente. Infatti la forma precoce di R.D. detta non proliferante o del "background" spesso è asintomatica.

- Se il diabete esordisce prima dei 20 anni il primo controllo è sufficiente dopo 2 anni. Negli altri casi, il controllo va eseguito al momento della diagnosi.

- Per i controlli successivi una visita annuale è in genere sufficiente, in quanto i danni progrediscono lentamente.

- In presenza di malattie acute sono raccomandate visite più frequenti.

- Le donne diabetiche in stato di gravidanza dovrebbero fare una visita durante il primo trimestre, dato che la retinopatia può avanzare rapidamente.

- Una volta diagnosticata una retinopatia diabetica, lo specialista indicherà la scadenza più opportuna per il controllo successivo.

- Se è necessario controllare gli occhiali da vista, è importante mantenere un buon compenso glicemico per parecchi giorni prima della visita, in quanto occhiali che vanno bene durante i periodi in cui la glicemia non è controllata potranno non essere idonei per una situazione di buon controllo metabolico.

Occorre fare un controllo immediato se si notano alterazioni della vista che non sono associate a sbalzi di glicemia, soprattutto se interessano un solo occhio.

Potete consultare i seguenti Links per ulteriori informazioni sulla retinopatia diabetica: